法律研究
高原反应是否属于意外伤害保险赔偿范围
裁判要旨
高原反应是非常年生活在高原地区的人到高原地区游玩都可能会发生的,这是基本的生活常识,但通过有效手段是可预防或减轻高原反应发生的概率,因此,高原反应不属于无法预料的“意外”情形,不属于意外伤害保险赔偿范围。
案情
唐某某向某保险公司购买了平安旅行意外伤害保险等险种,保险期间为2016年8月20日至2016年9月4日,保险费55.10元。2016年8月27日,唐某某在云南省游玩时因出现胸闷、胸痛、头晕等症状,经诊断为心肌缺血或高原反应,后医疗支出合计7651.67元。唐某某就上述支出向某保险公司申请理赔,某保险公司称此次申请费用为“高原反应”所致,非意外所致,不属于意外伤害医疗保险责任范畴,故不予赔付医疗费用。后,双方对理赔范围产生争议,唐某某诉至法院,请求某保险公司进行赔付。
裁判
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经审理认为,唐某某与某保险公司构成保险合同关系,各方均应依约行使权利、履行义务。本案中,双方确认唐某某出现的上述症状系高原反应,而高原反应是多种外在环境因素所导致的人体的适应能力不足而发生的一系列症状,上述症状非置身特定环境下不能发生,而非因唐某某自身疾病所致,该特定环境所引发的后果具有偶然性、突发性、非本意的特征,符合保险条款关于意外伤害的定义。其次,高原反应并不属于保险条款中约定的免责事由,某保险公司亦未提供证据证明其就免责条款等履行了提示说明义务。综上,唐某某要求某保险公司赔偿医疗费7651.67元,符合双方合同约定,应予支持。法院判决:某保险公司向唐某某赔偿医疗保险金7651.67元。
某保险公司不服一审判决,提起上诉。
广西壮族自治区南宁市中级人民法院经审理认为,一审判决某保险公司赔偿唐某某医疗费7651.67元不当,予以纠正。二审法院判决撤销一审判决,驳回唐某某的诉讼请求。
唐某某提出再审申请。
广西壮族自治区高级人民法院经审理后判决维持二审判决,驳回唐某某的再审请求。
评析
有观点认为,高原反应是因人体所处的外部环境直接作用于人体,使人体遭受的伤害,该种伤害是在特定条件下产生的,非置身特定环境下则不能发生,具有外来性、突发性,不以当事人的意志为转移。正常人依据日常生活经验,对前往云南等高原旅游可能发生高原反应应当有所预见,但如果没有特殊身体健康原因,因高原反应导致严重身体伤害甚至死亡,乃是一般人所不能预见。意外伤害既包括有形物作为外因导致的伤害,也包括无形物作为外因导致的伤害,高原反应即是缺氧和低气压等无形的外界环境作为外因导致的伤害。
笔者认为,高原反应是人到达一定海拔高度后,身体为适应因海拔高度而造成的气压差、含氧量少、空气干燥等变化而产生的自然生理反应。医学上认为,一般人在3000米以内能较快适应高原反应;4300-5330米仅部分人且需较长时间才能适应;5330米左右为人的适应临界高度,易于发生缺氧反应,即使是登山运动员等未采取预防措施也可引起,即绝大多数的人在一定高度下都会产生高原反应。这在医学上称为“高原病”或“高原适应不全症”。因此,高原反应是一种可预知的、普遍性的疾病,并不符合人身意外伤害保险“偶然的、不可预见的”要求。国内外的保险条款从未将“高原反应”认定为意外伤害事故,而将其划为健康保险的内容,也是由于“高原反应”本身特性所决定的。
素材来源:人民日报
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